《國家基本公共衛生服務規范（第三版）》為基層醫療衛生機構提供了高血壓患者健康管理的標準化框架，旨在通過系統的服務流程降低高血壓的發病風險、提升患者生活質量。該規范明確了服務對象、內容、流程與考核指標，強調以居民健康為中心，結合預防、治療與隨訪的綜合管理模式。

一、服務對象與目標
服務對象為轄區內35歲及以上原發性高血壓患者，重點覆蓋老年人群及有并發癥風險者。管理目標包括血壓控制達標率提升、心腦血管事件發生率降低，并通過健康教育增強患者自我管理能力。

二、核心服務內容

1. 篩查與確診：通過門診、體檢等途徑早期發現高血壓患者，對疑似病例進行復查確診。
2. 健康檔案建立：為每位患者建立電子健康檔案，記錄病史、用藥情況及生活方式。
3. 分級隨訪管理：根據血壓控制水平分為低危、中危、高危三級，實施差異化隨訪（如低危患者每3個月一次，高危患者每月一次）。隨訪內容包括血壓監測、用藥指導、不良反應評估及行為干預。
4. 健康教育：通過社區講座、宣傳冊等形式，普及低鹽飲食、規律運動、戒煙限酒等知識。
5. 轉診服務：對難治性高血壓或出現嚴重并發癥者，及時轉診至上級醫療機構。

三、實施流程與質控要求
服務流程涵蓋“發現-評估-干預-評價”閉環管理。基層醫生需按規范進行年度效果評估，并接受疾控部門的督導考核。質控重點包括隨訪完整性、患者滿意度及血壓控制率，確保服務可及性與有效性。

四、意義與挑戰
該服務規范推動了高血壓防治的基層化、常態化，但實施中仍面臨患者依從性低、醫療資源不均等挑戰。未來需結合家庭醫生簽約服務，強化信息化支持，以實現全民健康覆蓋的長期目標。